Acupunctura: Uma revisão ao nosso cepticismo

O nosso cepticismo perante a Medicina Tradicional Chinesa (MTC) e em particular a acupunctura causa muita surpresa. Já tivemos a oportunidade para expor a nossa posição em relação ao argumento da antiguidade e também em relação ao argumento da autoridade a propósito do “aval” da Organização Mundial de Saúde.

Uma revisão Cochrane recente sobre a acupunctura para enxaquecas chegou até ao nosso conhecimento, graças a uma discussão intensa na nossa página do Facebook a propósito da nossa partilha do texto de Luís Ribeiro na Visão.  A falta de tempo da nossa parte não permitiu a avaliação imediata do documento e, passado tanto tempo, achámos que seria interessante aproveitar esta revisão para regressarmos ao tema. Esta nossa exposição serve também para reflectir até que ponto o nosso cepticismo é ou não justificado.

Deixamos as considerações sobre a medicina chinesa ou qualquer outra nacionalidade ao vosso gosto para outra altura, com a promessa de nos dedicarmos à medicina tradicional chinesa e à medicina tradicional europeia em breve. Por enquanto, vamos-nos debruçar sobre a revisão sistemática* sobre acupunctura publicada pela Cochrane Collaboration em Junho deste ano.

* Uma revisão sistemática é uma análise exaustiva de toda a literatura publicada e não publicada de um determinado assunto, avaliando a qualidade individual dos estudos e interpretando e apresentando as conclusões de uma forma imparcial, considerando sempre as falhas que as provas possam apresentar. Uma revisão pode ou não incluir uma meta-análise, sendo esta uma análise estatística que tenta combinar dados derivados de uma revisão sistemática.

A Cochrane Collaboration, embora extremamente conceituada, não está imune a críticas. Algumas dessas críticas incidem sobre a forma mais apropriada para conduzir e avaliar a investigação médica, outras sobre a avaliação que este instituto tem feito sobre terapias não-convencionais, nomeadamente sobre a acupunctura e sobre os métodos estatísticos utilizados.

A revisão de Janeiro de 2016 – Acupuncture for the prevention of episodic migraine – é uma actualização de outra feita em 2009 pela mesma equipa. A necessidade de fazer uma actualização prendeu-se com o aparecimento de outros ensaios de maior qualidade e é reforçado que, apesar da popularidade do uso da acupunctura, a sua eficácia é ainda muito discutida. Importa notar que a revisão de 2009, mesmo não tendo encontrado diferença nos resultados entre acupunctura verdadeira e acupunctura falsa, indicava que a acupunctura era tão ou mais eficaz que medicamentos profiláticos e que a acupunctura deveria ser considerada uma opção para os pacientes com esta condição. Posição que se mantém nesta revisão de 2016.

A revisão sistemática agora publicada tem como objectivos investigar: a) se a acupunctura é mais eficaz que o tratamento habitual; b) mais eficaz que placebo ou c) tão eficaz como tratamento profiláctico com medicamentos na redução das dores de cabeça em adultos com enxaquecas episódicas.

Os revisores seleccionaram 22 estudos considerados elegíveis de acordo com os critérios que foram previamente estabelecidos. Para a realização desta revisão foram considerados qualquer tratamento que envolvesse a inserção de agulhas (com ou sem estímulo manual ou eléctrico) em pontos de acupunctura. A duração do tratamento foi também tida em conta, sendo aceites apenas aqueles que contemplassem no mínimo seis sessões. Foram excluídos ensaios que tinham como objectivo a investigação de micro-sistemas da acupunctura, tais como terapia auricular, etc.

Os revisores consideraram a frequência de dores de cabeça no final do tratamento como a variável primária para analisar a eficácia do tratamento. Todos esses dados foram recolhidos através de relatórios feitos pelo paciente, em particular, através do uso de diários que os pacientes utilizaram para registar os sintomas.

Os dados dos diferentes ensaios foram analisados estatisticamente de modo a dar uma visão geral dos resultados. Para compensar as diferenças de estudos e assegurar a heterogeneidade dos resultados foram feitos cálculos estatísticos.

Análise 1 –  Comparação entre acupunctura e cuidados de rotina  (acute treatment only or routine care)

Foram considerados quatro ensaios clínicos. Neste tipo de análise, compara-se um grupo que foi submetido a tratamento com outro que manteve o mesmo tipo de cuidados anteriores à entrada no ensaio. Pela descrição das intervenções de controlo, os pacientes sem acupunctura poderiam ser tratados para casos de ataques de enxaqueca agudos, ou prosseguiam os cuidados habituais não podendo começar um novo tratamento durante o período do ensaio.

Não será muito complicado imaginar que, para a percepção do paciente, ser submetido a um tratamento equivale sempre a um progresso, algo que tem potencial para melhorar ou não uma condição. Para aquele que mantém o mesmo tipo de cuidado, a percepção poderá ser equivalente a não ter sido submetido a qualquer tratamento.

Na análise estatística feita por esta revisão, não surpreendentemente,  a acupunctura foi associada a uma redução moderada da frequência de enxaquecas.

Análise 2 –  Comparação entre acupunctura e acupunctura simulada (sham)

Foram considerados os 12 ensaios clínicos no quais se comparavam grupos de pacientes submetidos a acupunctura e grupos sujeitos a uma intervenção que imitava a acupunctura, mas desviando-se do modelo proposto pela filosofia da medicina tradicional chinesa. A título de exemplo, a simulação podia implicar a inserção de agulhas em pontos não indicados pelos acupunctores ou inserindo a agulha apenas superficialmente. Em alguns dos ensaios permitiu-se electro-acupunctura, noutros não.

Na maioria dos ensaios, foram tomadas precauções para tornar os ensaios cegos para os pacientes – um dos estudos não tem informação publicada e recorreu-se ao autor para assegurar a metodologia. Em alguns dos ensaios, houve também a tentativa de ocultar dos avaliadores o tipo de tratamento a que foram submetidos os pacientes, mas não é prática generalizada. Como acontece com a maioria dos ensaios que recorrem acupunctura simulada, todos terapeutas sabiam qual o tipo de acupunctura que estavam a praticar (se verdadeira, se falsa).

Os efeitos da acupunctura sobre a acupunctura simulada são modestamente superiores estatisticamente. Esses efeitos, no entanto, são menores nos ensaios cujos controles foram mais rigorosos. Inversamente, a diferença entre esses efeitos aumenta, a favor da acupunctura, conforme o número de sessões a que os pacientes foram submetidos.  O mesmo acontece nos ensaios que usaram técnicas de simulação em que a agulha não penetrou na pele.

Análise 3- Comparação entre acupunctura e medicamento profilático

Esta comparação reuniu três ensaios. Em todos eles, foram distribuídos pacientes em dois grupos: um submetido a acupunctura, o outro a tratamento com um medicamento. Pelas características simples da comparação, obviamente todos os participantes sabiam que tipo de tratamento estavam a receber. Em dois dos ensaios houve tentativa de ocultar o tratamento dos avaliadores dos dados.

Justiça seja feita aos revisores por chamarem a atenção a um facto em particular: nos dois ensaios realizados na Alemanha incluídos neste conjunto, um considerável número de pessoas desistiu de participar no ensaio após terem sido colocados aleatoriamente no grupo do medicamento, o que indica uma possível preferência pela acupunctura naquela população.

Os efeitos da acupunctura são também superiores ao do tratamento com medicamento profiláctico, sendo essa diferença menor e não significativa seis meses após o término do ensaio.

Crédito: Thunderchild7 Flickr

O que significa tudo isto?

Para os revisores, estes resultados baseados unicamente na análise estatística, justificam a recomendação/opção pela acupuntura em detrimento dos medicamentos, pelos seus inferiores efeitos adversos. Não obstante essa conclusão, e tendo em conta os resultados modestos da acupunctura nas diferentes avaliações, não surpreende que na discussão dos resultados os revisores tenham debatido essencialmente o valor da acupunctura como um placebo.

Os revisores identificam três possíveis razões que justificam estes resultados, razões que poderão ser consideradas isoladamente ou em conjunto:

A acupunctura simulada tem na verdade um efeito fisiológico.

Ou seja, independentemente de onde se insere a agulha, as pessoas têm uma reacção. No ensaio efectuado na China e no qual compararam três tipos diferentes de acupunctura com acupunctura simulada, não houve diferença clínica e significativa entre as diferentes modalidades, sugerindo que os efeitos específicos associados a pontos de acupunctura não são relevantes  (Li 2012, p. 408). Também na nossa tertúlia com Nuno Lemos, por exemplo, a propósito das agulhas sham, foi sugerido que todos os pontos no corpo humano podem ser “pontos de acupunctura”.

Um estudo publicado numa revista open access dedicada à “medicina alternativa”, e indicado por uma das pessoas que comentou no Facebook, aponta no sentido contrário – a existência de efeitos específicos associados aos pontos de acupunctura usados pela acupunctura clássica quando comparados com outras técnicas. Estudos de pequena dimensão também reportam diferenças, se bem que inconsistentes (Linde 2005 p. 2124). De qualquer forma, essa conclusão entra em conflito com os estudos que foram seleccionados para esta revisão. Seria necessário reproduzir os resultados do estudo citado em condições análogas.

Até que ponto a reacção alcançada por inserção de agulhas em pontos diferentes daqueles propostos pela MTC reflecte um efeito terapêutico ou apenas uma reacção física não especifica é algo incerto. No entanto, avaliada em conjunto com a restante investigação, a balança parece pender para a segunda opção. Se assim for, esta justificação poria em causa a necessidade de estudar pontos específicos no corpo humano. Poria em causa não só os currículos dos cursos de MTC, como também deitaria por terra muitos dos seus conceitos filosóficos.

– A acupunctura é um poderoso placebo.

Os revisores dão-nos conta dos factores que contribuem para os efeitos placebo: expectativas, condicionamento, redução de ansiedade e suporte social. Todos estes elementos são passíveis de serem influenciados pelos contextos de tratamento e são os próprios revisores que apontam que as especificidades da acupunctura podem maximizar esses efeitos: as sessões repetidas, o contacto intenso com o terapeuta, a própria intervenção (inserir uma agulha na pele), o modelo exótico de explicação de sintomas, etc.

Na questão da expectativa, importa mais uma vez notar que, nos dois ensaios realizados na Alemanha, uma parte considerável dos pacientes retirou o seu consentimento para participarem no ensaio clínico após não terem sido colocados aleatoriamente no grupo de acupunctura. Num dos estudos incluídos nesta revisão (Streng 2006, p. 1500), dá-se conta que 50% dos participantes já tinham sido submetidos a acupunctura para o tratamento de enxaquecas e 95% dos pacientes incluídos no grupo de acupunctura esperavam uma melhoria definitiva.

Por outro lado, o estudo que reportou não haver diferença entre a acupunctura e acupunctura simulada (Linde 2005 p. 2119), leva-nos a questionar qual a influência da linguagem utilizada na apresentação do ensaio aos pacientes nos resultados finais.  No recrutamento, foi comunicado aos pacientes que dois tipos de acupunctura seriam analisados, um semelhante aquele que é usado na China e um outro tipo que não segue esses princípios, mas que tem sido associado a resultados positivos em estudos clínicos. Neste ensaio em particular, o tipo de simulação usada não incluía a manipulação e a sensação “De qi” foi evitada.

Um estudo de 2010 indica que se podem verificar efeitos positivos nos pacientes se lhes for comunicado que estão a ser submetidos a um placebo. No entanto, para funcionar, é necessário dizer que o placebo foi testado “em ensaios clínicos rigorosos cujos resultados demonstram que produz efeitos significativos de auto-cura”.

Uma outra questão – cada vez mais proposta por proponentes de terapias não-convencionais – é considerar que um placebo poderá ter benefícios para os pacientes. E não obstante todas as formas de condicionamento associadas a um tratamento, considerar um placebo uma opção levanta muitas questões éticas que deveriam ser analisadas seriamente.

– Possível viés devido à falta de controlo cego

Os revisores chamam a atenção para o facto de todos os dados resultarem de relatórios feitos pelos pacientes e que, mesmo recorrendo ao preenchimento de diários nos períodos pré e pós-tratamento, não se pode garantir ausência de viés a favor da acupunctura. Argumentam, no entanto, que os resultados obtidos nos pacientes colocados nos grupos submetidos a medicamentos são comparáveis a ensaios de medicamentos. Argumentam também que, no dois casos na Alemanha já referidos, os participantes que retiraram o seu consentimento por não terem sido incluídos no grupo da acupunctura não foram submetidos a tratamento, logo, não constam na análise. Mas isso nada nos diz sobre aqueles que continuaram no ensaio mesmo tendo uma preferência para a acupunctura e de que maneira isso poderá ter contribuído para os resultados.

Os revisores avançam também com uma quarta justificação para a ausência de um maior efeito da acupunctura verdadeira sobre a acupunctura simulada: a qualidade da intervenção da acupunctura nos ensaios clínicos e a perícia dos terapeutas.

O ensaio feito na China (Li 2012 p. 408), por exemplo, levanta cautelas perante a transposição daqueles resultados para o Ocidente porque o ensaio feito naquela população teve um maior número de tratamentos. Esse mesmo ensaio, não encontrou diferenças significativas entre a acupunctura simulada e acupunctura verdadeira nas semanas após o tratamento, mas reportou diferenças nas semanas seguintes a favor da acupunctura verdadeira, algo que vai no sentido oposto da conclusão desta revisão.

Um outro factor de viés mencionado prende-se também com a participação de alguns dos revisores em alguns dos ensaios clínicos incluídos na análise. Da mesma forma, todos têm afiliações com centros de investigação de terapias não convencionais.

Conclusão

Uma boa parte dos ensaios que tivemos a oportunidade de consultar é cautelosa nas conclusões que se podem retirar daqueles resultados, mesmo quando reportam resultados positivos para acupunctura. Todos eles indicam a possibilidade de viés que podem justificar os resultados modestos da acupunctura, quando eles existem. A nosso ver, essas pequenas diferenças nos resultados, aliadas à falta de rigor em alguns ensaios, a incapacidade de assegurar os controlos sobre efeitos placebo, a dificuldade em assegurar objectividade dos resultados apresentados, a própria condição sujeita a tantos outros factores que poderão ter impacto ou não sobre os pacientes, reforça o nosso cepticismo sobre a acupunctura.

Há, no entanto, uma diferença considerável perante a nossa posição inicial, anterior à análise desta revisão. Estamos convencidos que os próprios investigadores em acupunctura, se aceitam que a avaliação de uma terapia deve ser feita com base em rigor e na ciência, aproximam-se da nossa posição. Não somos só nós que somos cépticos perante a acupunctura – muito embora a conclusão desta revisão seja favorável à acupunctura. As questões levantadas durante a discussão dos resultados, apontam para mais dúvidas que certezas. E de todos os ensaios que observámos, nenhum deles faz alusão às teorias de chi ou qi, a meridianos ou qualquer outra filosofia pré-científica.

O nosso cepticismo confirma-se.

 

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