Medicina: Baseada na Evidência ou na Ciência?

Na Comceptcon 2013 o nosso convidado, António Vaz Carneiro, falou-nos no conceito de Medicina Baseada na “Evidência”. A palestra, que pode ser vista e ouvida no vídeo em baixo, levantou, entre alguns dos presentes, algumas dúvidas na forma como a “evidência” é interpretada. E na tentativa de formalizar essas dúvidas confrontámos dois tipos de abordagens, a Medicina Baseada na Evidência e um outro conceito que coloca a tónica na ciência, a Medicina Baseada na Ciência.

“… é a utilização conscienciosa, explícita e criteriosa da evidência científica actualizada, na tomada de decisões clínicas referente ao doente individual.” [1]

Os conceitos subjacentes à Medicina Baseada na Evidência formalizaram-se na década de 80 e consolidaram-se na década seguinte, rapidamente tornando-se num novo paradigma para a prática médica. Para este paradigma contribuíram os avanços na investigação médica e a sua publicação em revistas especializadas e também a introdução dos Ensaios clínicos aleatorizados e controlados como o melhor método capaz de testar a efectividade de uma intervenção.[2]

“… na MBE a experiência e o desenvolvimento de instintos clínicos – por ex. diagnósticos – constituem indiscutivelmente uma característica crucial de um bom médico, mas deverão ser apoiados pela evidência científica que esteja eventualmente disponível; só no caso de não existirem estudos publicados sobre esse problema (ausência de evidência) é que experiência clínica isolada poderá servir de base exclusiva de actuação, não esquecendo que essa experiência prática pode não se revelar fiável no doente seguinte (só o registo sistematizado das observações clínicas é que poderá dar uma certeza  mais fundamentada sobre a validade de testes diagnósticos ou de esquemas terapêuticos)”. [1]

Na prática, a MBE é constituída por quatro passos:[1]

• Formulação da questão clínica a partir do problema do doente
• Pesquisa da literatura para selecção de artigos/estudos relevantes
• Avaliação crítica da evidência em termos de validade, importância e utilidades práticas
• Implementação prática da evidência

Para a MBE, a evidência científica segue uma hierarquia, onde a primazia cabe aos dois primeiros ítems desta lista:

1. Revisões sistematizadas e meta-análises
2. Ensaios clínicos aleatorizados e controlados
3. Ensaios clínicos aleatorizados e controlados sem resultados significativos/definitivos
4. Estudos prospectivos (estudos de coortes – cohort studies)
5. Estudos retrospectivos (case-control studies)
6. Estudos transversais (cross sectional studies)
7. Casos clínicos

“… são os estudos secundários — revisões sistematizadas e meta-análises — que aparecem em primeiro lugar, seguidos dos ensaios clínicos aleatorizados – os RCTs, randomized clinical triais — da designação anglo-saxónica. Estes dois tipos de estudos são os que devem ser pesquisados em primeiro lugar. Só quando não existem é que se procura a evidência nos outros géneros de estudos.”1

Todos estes dados estão disponíveis em português. Para uma leitura mais aprofundada sobre esta temática, aconselhamos a consulta dos artigos publicado por António Vaz Carneiro indicado nas referências.

MEDICINA BASEADA NA CIÊNCIA 

Nos últimos anos, no entanto, têm surgido algumas críticas aos limites da MBE. Até onde me foi possível analisar, estas críticas partem de um movimento com origem nos Estados Unidos da América, e caracteriza-se por reconhecer a validade da abordagem da MBE, chamando a atenção para algumas falhas importantes na avaliação da evidência científica tal como tem sido praticada na generalidade. Esse movimento auto-intitula-se Medicina Baseada na Ciência (MBC) e os seus princípios e acção estão concentrados no site Science-based Medicine.

O Science Based Medicine não é, de todo, desconhecido entre a comunidade céptica internacional, sendo um dos sites recomendados pela Comcept. O SBM surgiu em 2008 pelas mãos de um grupo de profissionais de saúde: os nomes mais conhecidos são Steven Novella (médico neurologista, presidente da New England Skeptical Society e cabeça do podcast The Skeptics guide to the Universe); David Gorsky, (oncologista e por diversas vezes citado na Comcept), outros nomes, talvez não tão conhecidos, são Mark Crislip, Harriet Hall e Kimball Atwood.

A Medicina baseada na Ciência parte do pressuposto que o movimento da MBE, embora vital e positivo, apresenta algumas limitações por colocar demasiada ênfase nos resultados de estudos clínicos e pela exclusão da plausibilidade na avaliação de novos dados.

Num primeiro olhar, estes dois pontos parecem irrelevantes. Mas são essenciais para distinguir de que modo a Medicina baseada na Evidência, aos olhos dos autores do SBM, nos pode levar a conclusões erróneas.

Plausibilidade

De acordo com o blogpost introdutório do SBM, todos os ramos da ciência descrevem uma mesma realidade e, portanto, esses diferentes ramos devem ser mutuamente compatíveis. Em conjunto, a ciência constrói um modelo acumulativo do mundo natural. Isto significa que podemos fazer julgamentos racionais sobre o que é susceptível de ser verdadeiro com base no que já está bem estabelecido. Esse julgamento não implica a rejeição de novas ideias, mas sim que é necessário que haja um ajustamento dos limites das provas necessárias para estabelecer uma nova ideia. Esse ajustamento é feito com base no grau de plausibilidade a priori. [3]

Importa não confundir o grau de plausibilidade com desconhecimento do mecanismo. Por exemplo, a homeopatia, tem um grau de plausibilidade muito baixo (para não dizer inexistente) porque para a Homeopatia funcionar todo o nosso conhecimento sobre Química, Biologia e Física teria não só de estar errado, como estar “espectacularmente errado”. Teríamos de rejeitar todo o conhecimento acumulado ao longo dos séculos para que a Homeopatia se aproximasse de um grau de plausibilidade aceitável. E qualquer mecanismo proposto para o funcionamento da Homeopatia teria de violar princípios científicos assentes em bases muito mais sólidas que qualquer ensaio clínico – que são propícios a vieses e erros.[4]

Assim, para a MBC conhecimentos básicos de ciência e estudos preliminares seriam suficientes para refutar algumas alegações em saúde.

Como cépticos, esta ideia de refutação a priori parece ir contra os nossos princípios.  Independentemente de ser considerada impossível ou não, podemos perguntar se uma ideia merece ou não ser testada? Aparentemente, a MBC está automaticamente a fechar as portas à possibilidade de estar errada.

Mas até que ponto é válido ou ético sujeitar pessoas, com condições graves de saúde a ideias de tratamento que assentam em pressupostos que vão contra todo o conhecimento científico? Para termos uma ideia destas implicações éticas sugiro a leitura da colecção de textos no SBM sobre o assunto.[5]

Vamos, então assumir que não há problema algum em sujeitar uma ideia ao teste. Mas até que ponto são necessários executar esses testes? Será um teste para uma única condição suficiente? Ou teremos de submeter cada condição a uma terapia ou tratamento? Podemos encerrar a questão com três ou quatro (quantos?) ensaios clínicos?

E quais são os resultados dos ensaios feitos a modalidades com um baixo grau de plausibilidade? Mostram-nos, sem sombra de dúvida, as provas extraordinárias que são necessárias para serem aceites?

Estudos sobre modalidades implausíveis com resultados positivos apresentam sérios problemas. Outros deixam-nos desconfiados.

Uma quantidade considerável apresenta resultados negativos, mas a conclusão dos autores é invariavelmente esta: “É necessária mais investigação”.[4] Como Steven Novella diz: “Mais investigação é necessária porque assim podemos ignorar qualquer investigação com resultados negativos” 

Ênfase quase exclusivo nos Ensaios clínicos na avaliação da evidência

Os ensaios clínicos aleatorizados e controlados são uma ferramenta importantíssima para eliminar erros de julgamento na avaliação de tratamentos. Mas estes ensaios não estão livres de outros erros – vieses inconscientes, análises post-hoc, estudos não comparáveis, erros estatísticos, conclusões erróneas, fraude, etc. 

E no léxico da MBE, a evidência é quase sempre sinónimo de ensaios clínicos aleatorizados e controlados. Se observarmos tanto a listagem (em cima) que enumera a hierarquia da evidência científica como os níveis de evidência da Oxford Centre for EBM, vemos que estudos com base em fisiologia, investigação em laboratório e ciência básica são relegados para a última posição e só quando não existem ensaios clínicos. 

A MBC considera que a MBE não considera racionalmente toda a evidência científica disponível. O conhecimento científico é um conjunto de diferentes disciplinas e ignorar, por exemplo, conceitos básicos de fisiologia ou de química, ou estudos preliminares em laboratório não é avaliar devidamente toda a evidência. 

Enquanto não parece que estes dados sejam ignorados quando se tratam de tratamentos ou intervenções com graus de plausibilidade aceitáveis, por exemplo, para uma intervenção ao coração não se ignora a fisiologia humana, já para outras modalidades, a inexistência de meridianos no corpo humano parece não ter qualquer peso. 

Kimball Atwood afirma que os pioneiros da MBE nunca ponderaram a possibilidade de fazer ensaios clínicos a modalidades que não passariam o crivo da plausibilidade científica. As suas preocupações primárias eram dar a devida ênfase à insuficiência da ciência básica em determinar a segurança e eficácia de novos tratamentos.[6] Não deixa de ser preocupante como se baixou a fasquia. 

Mas talvez nem tudo seja cinzento, por exemplo, estas questões de plausibilidade e ciência básica serviram de base para criticar as conclusões de uma revisão sistemática sobre oração intercessora. [7] [8] E os editores da Cochrane parecem ter respondido da melhor forma:

Na revisão sistemática original pode-se ler: “A evidência apresentada até este momento é interessante o suficiente para justificar mais estudos sobre os efeitos da oração nos humanos”

Na versão revista: ” … a maioria da evidência não suporta uma recomendação a favor ou contra o uso da oração intercessora. Não estamos convencidos que futuros ensaios deste tipo de intervenção sejam necessários e seria preferível que qualquer futura tentativa fosse antes usada para investigar outras questões de cuidados médicos.”

É curioso descobrir que uma revisão sistemática sobre oração intercessora sirva de exemplo para explicar como a mera introdução do conceito de plausibilidade nos pode elucidar como a MBE, como tem sido praticada até agora, nos pode conduzir ao erro. 

NOTA: Para a MBC existem maneiras de inserir o factor plausibilidade na aferição dos resultados dos ensaios clínicos, mas deixo essas considerações estatísticas para posterior consideração.

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Estas considerações sobre Medicina baseada na Evidência e Medicina baseada na Ciência são um pequeno apanhado que retirei dos textos lidos e que estão referenciados abaixo. É uma tentativa de sintetizar artigos longos e questões cuja complexidade está bem patente no número de artigos que podemos encontrar na página SBM sobre o assunto.

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FONTES

[1] CARNEIRO, A.. A medicina baseada na evidência. Um novo paradigma para a prática Médica.. Acta Médica Portuguesa, América do Norte, 11, Set. 1998.

[2] VAZ, Domingos, SANTOS,  Laura, MACHADO, Micaela, CARNEIRO, A. V. Métodos de Aleatorização em Ensaios Clínicos, Rev Port Cardiol 2004;23 (5):741-755. 

[3] Announcing the Science-Based Medicine Blog

[4] Of SBM and EBM Redux. Part I: Does EBM Undervalue Basic Science and Overvalue RCTs? « Science-Based Medicine