Acupunctura: Uma revisão ao nosso cepticismo

O nosso cepticismo perante a Medicina Tradicional Chinesa (MTC) e em particular a acupunctura causa muita surpresa. Já tivemos a oportunidade para expor a nossa posição em relação ao argumento da antiguidade e também em relação ao argumento da autoridade a propósito do “aval” da Organização Mundial de Saúde.

Uma revisão Cochrane recente sobre a acupunctura para enxaquecas chegou até ao nosso conhecimento, graças a uma discussão intensa na nossa página do Facebook a propósito da nossa partilha do texto de Luís Ribeiro na Visão.  A falta de tempo da nossa parte não permitiu a avaliação imediata do documento e, passado tanto tempo, achámos que seria interessante aproveitar esta revisão para regressarmos ao tema. Esta nossa exposição serve também para reflectir até que ponto o nosso cepticismo é ou não justificado.

Deixamos as considerações sobre a medicina chinesa ou qualquer outra nacionalidade ao vosso gosto para outra altura, com a promessa de nos dedicarmos à medicina tradicional chinesa e à medicina tradicional europeia em breve. Por enquanto, vamos-nos debruçar sobre a revisão sistemática* sobre acupunctura publicada pela Cochrane Collaboration em Junho deste ano.

* Uma revisão sistemática é uma análise exaustiva de toda a literatura publicada e não publicada de um determinado assunto, avaliando a qualidade individual dos estudos e interpretando e apresentando as conclusões de uma forma imparcial, considerando sempre as falhas que as provas possam apresentar. Uma revisão pode ou não incluir uma meta-análise, sendo esta uma análise estatística que tenta combinar dados derivados de uma revisão sistemática.

A Cochrane Collaboration, embora extremamente conceituada, não está imune a críticas. Algumas dessas críticas incidem sobre a forma mais apropriada para conduzir e avaliar a investigação médica, outras sobre a avaliação que este instituto tem feito sobre terapias não-convencionais, nomeadamente sobre a acupunctura e sobre os métodos estatísticos utilizados.

A revisão de Janeiro de 2016 – Acupuncture for the prevention of episodic migraine – é uma actualização de outra feita em 2009 pela mesma equipa. A necessidade de fazer uma actualização prendeu-se com o aparecimento de outros ensaios de maior qualidade e é reforçado que, apesar da popularidade do uso da acupunctura, a sua eficácia é ainda muito discutida. Importa notar que a revisão de 2009, mesmo não tendo encontrado diferença nos resultados entre acupunctura verdadeira e acupunctura falsa, indicava que a acupunctura era tão ou mais eficaz que medicamentos profiláticos e que a acupunctura deveria ser considerada uma opção para os pacientes com esta condição. Posição que se mantém nesta revisão de 2016.

A revisão sistemática agora publicada tem como objectivos investigar: a) se a acupunctura é mais eficaz que o tratamento habitual; b) mais eficaz que placebo ou c) tão eficaz como tratamento profiláctico com medicamentos na redução das dores de cabeça em adultos com enxaquecas episódicas.

Os revisores seleccionaram 22 estudos considerados elegíveis de acordo com os critérios que foram previamente estabelecidos. Para a realização desta revisão foram considerados qualquer tratamento que envolvesse a inserção de agulhas (com ou sem estímulo manual ou eléctrico) em pontos de acupunctura. A duração do tratamento foi também tida em conta, sendo aceites apenas aqueles que contemplassem no mínimo seis sessões. Foram excluídos ensaios que tinham como objectivo a investigação de micro-sistemas da acupunctura, tais como terapia auricular, etc.

Os revisores consideraram a frequência de dores de cabeça no final do tratamento como a variável primária para analisar a eficácia do tratamento. Todos esses dados foram recolhidos através de relatórios feitos pelo paciente, em particular, através do uso de diários que os pacientes utilizaram para registar os sintomas.

Os dados dos diferentes ensaios foram analisados estatisticamente de modo a dar uma visão geral dos resultados. Para compensar as diferenças de estudos e assegurar a heterogeneidade dos resultados foram feitos cálculos estatísticos.

Análise 1 –  Comparação entre acupunctura e cuidados de rotina  (acute treatment only or routine care)

Foram considerados quatro ensaios clínicos. Neste tipo de análise, compara-se um grupo que foi submetido a tratamento com outro que manteve o mesmo tipo de cuidados anteriores à entrada no ensaio. Pela descrição das intervenções de controlo, os pacientes sem acupunctura poderiam ser tratados para casos de ataques de enxaqueca agudos, ou prosseguiam os cuidados habituais não podendo começar um novo tratamento durante o período do ensaio.

Não será muito complicado imaginar que, para a percepção do paciente, ser submetido a um tratamento equivale sempre a um progresso, algo que tem potencial para melhorar ou não uma condição. Para aquele que mantém o mesmo tipo de cuidado, a percepção poderá ser equivalente a não ter sido submetido a qualquer tratamento.

Na análise estatística feita por esta revisão, não surpreendentemente,  a acupunctura foi associada a uma redução moderada da frequência de enxaquecas.

Análise 2 –  Comparação entre acupunctura e acupunctura simulada (sham)

Foram considerados os 12 ensaios clínicos no quais se comparavam grupos de pacientes submetidos a acupunctura e grupos sujeitos a uma intervenção que imitava a acupunctura, mas desviando-se do modelo proposto pela filosofia da medicina tradicional chinesa. A título de exemplo, a simulação podia implicar a inserção de agulhas em pontos não indicados pelos acupunctores ou inserindo a agulha apenas superficialmente. Em alguns dos ensaios permitiu-se electro-acupunctura, noutros não.

Na maioria dos ensaios, foram tomadas precauções para tornar os ensaios cegos para os pacientes – um dos estudos não tem informação publicada e recorreu-se ao autor para assegurar a metodologia. Em alguns dos ensaios, houve também a tentativa de ocultar dos avaliadores o tipo de tratamento a que foram submetidos os pacientes, mas não é prática generalizada. Como acontece com a maioria dos ensaios que recorrem acupunctura simulada, todos terapeutas sabiam qual o tipo de acupunctura que estavam a praticar (se verdadeira, se falsa).

Os efeitos da acupunctura sobre a acupunctura simulada são modestamente superiores estatisticamente. Esses efeitos, no entanto, são menores nos ensaios cujos controles foram mais rigorosos. Inversamente, a diferença entre esses efeitos aumenta, a favor da acupunctura, conforme o número de sessões a que os pacientes foram submetidos.  O mesmo acontece nos ensaios que usaram técnicas de simulação em que a agulha não penetrou na pele.

Análise 3- Comparação entre acupunctura e medicamento profilático

Esta comparação reuniu três ensaios. Em todos eles, foram distribuídos pacientes em dois grupos: um submetido a acupunctura, o outro a tratamento com um medicamento. Pelas características simples da comparação, obviamente todos os participantes sabiam que tipo de tratamento estavam a receber. Em dois dos ensaios houve tentativa de ocultar o tratamento dos avaliadores dos dados.

Justiça seja feita aos revisores por chamarem a atenção a um facto em particular: nos dois ensaios realizados na Alemanha incluídos neste conjunto, um considerável número de pessoas desistiu de participar no ensaio após terem sido colocados aleatoriamente no grupo do medicamento, o que indica uma possível preferência pela acupunctura naquela população.

Os efeitos da acupunctura são também superiores ao do tratamento com medicamento profiláctico, sendo essa diferença menor e não significativa seis meses após o término do ensaio.

Crédito: Thunderchild7 Flickr

O que significa tudo isto?

Para os revisores, estes resultados baseados unicamente na análise estatística, justificam a recomendação/opção pela acupuntura em detrimento dos medicamentos, pelos seus inferiores efeitos adversos. Não obstante essa conclusão, e tendo em conta os resultados modestos da acupunctura nas diferentes avaliações, não surpreende que na discussão dos resultados os revisores tenham debatido essencialmente o valor da acupunctura como um placebo.

Os revisores identificam três possíveis razões que justificam estes resultados, razões que poderão ser consideradas isoladamente ou em conjunto:

A acupunctura simulada tem na verdade um efeito fisiológico.

Ou seja, independentemente de onde se insere a agulha, as pessoas têm uma reacção. No ensaio efectuado na China e no qual compararam três tipos diferentes de acupunctura com acupunctura simulada, não houve diferença clínica e significativa entre as diferentes modalidades, sugerindo que os efeitos específicos associados a pontos de acupunctura não são relevantes  (Li 2012, p. 408). Também na nossa tertúlia com Nuno Lemos, por exemplo, a propósito das agulhas sham, foi sugerido que todos os pontos no corpo humano podem ser “pontos de acupunctura”.

Um estudo publicado numa revista open access dedicada à “medicina alternativa”, e indicado por uma das pessoas que comentou no Facebook, aponta no sentido contrário – a existência de efeitos específicos associados aos pontos de acupunctura usados pela acupunctura clássica quando comparados com outras técnicas. Estudos de pequena dimensão também reportam diferenças, se bem que inconsistentes (Linde 2005 p. 2124). De qualquer forma, essa conclusão entra em conflito com os estudos que foram seleccionados para esta revisão. Seria necessário reproduzir os resultados do estudo citado em condições análogas.

Até que ponto a reacção alcançada por inserção de agulhas em pontos diferentes daqueles propostos pela MTC reflecte um efeito terapêutico ou apenas uma reacção física não especifica é algo incerto. No entanto, avaliada em conjunto com a restante investigação, a balança parece pender para a segunda opção. Se assim for, esta justificação poria em causa a necessidade de estudar pontos específicos no corpo humano. Poria em causa não só os currículos dos cursos de MTC, como também deitaria por terra muitos dos seus conceitos filosóficos.

– A acupunctura é um poderoso placebo.

Os revisores dão-nos conta dos factores que contribuem para os efeitos placebo: expectativas, condicionamento, redução de ansiedade e suporte social. Todos estes elementos são passíveis de serem influenciados pelos contextos de tratamento e são os próprios revisores que apontam que as especificidades da acupunctura podem maximizar esses efeitos: as sessões repetidas, o contacto intenso com o terapeuta, a própria intervenção (inserir uma agulha na pele), o modelo exótico de explicação de sintomas, etc.

Na questão da expectativa, importa mais uma vez notar que, nos dois ensaios realizados na Alemanha, uma parte considerável dos pacientes retirou o seu consentimento para participarem no ensaio clínico após não terem sido colocados aleatoriamente no grupo de acupunctura. Num dos estudos incluídos nesta revisão (Streng 2006, p. 1500), dá-se conta que 50% dos participantes já tinham sido submetidos a acupunctura para o tratamento de enxaquecas e 95% dos pacientes incluídos no grupo de acupunctura esperavam uma melhoria definitiva.

Por outro lado, o estudo que reportou não haver diferença entre a acupunctura e acupunctura simulada (Linde 2005 p. 2119), leva-nos a questionar qual a influência da linguagem utilizada na apresentação do ensaio aos pacientes nos resultados finais.  No recrutamento, foi comunicado aos pacientes que dois tipos de acupunctura seriam analisados, um semelhante aquele que é usado na China e um outro tipo que não segue esses princípios, mas que tem sido associado a resultados positivos em estudos clínicos. Neste ensaio em particular, o tipo de simulação usada não incluía a manipulação e a sensação “De qi” foi evitada.

Um estudo de 2010 indica que se podem verificar efeitos positivos nos pacientes se lhes for comunicado que estão a ser submetidos a um placebo. No entanto, para funcionar, é necessário dizer que o placebo foi testado “em ensaios clínicos rigorosos cujos resultados demonstram que produz efeitos significativos de auto-cura”.

Uma outra questão – cada vez mais proposta por proponentes de terapias não-convencionais – é considerar que um placebo poderá ter benefícios para os pacientes. E não obstante todas as formas de condicionamento associadas a um tratamento, considerar um placebo uma opção levanta muitas questões éticas que deveriam ser analisadas seriamente.

– Possível viés devido à falta de controlo cego

Os revisores chamam a atenção para o facto de todos os dados resultarem de relatórios feitos pelos pacientes e que, mesmo recorrendo ao preenchimento de diários nos períodos pré e pós-tratamento, não se pode garantir ausência de viés a favor da acupunctura. Argumentam, no entanto, que os resultados obtidos nos pacientes colocados nos grupos submetidos a medicamentos são comparáveis a ensaios de medicamentos. Argumentam também que, no dois casos na Alemanha já referidos, os participantes que retiraram o seu consentimento por não terem sido incluídos no grupo da acupunctura não foram submetidos a tratamento, logo, não constam na análise. Mas isso nada nos diz sobre aqueles que continuaram no ensaio mesmo tendo uma preferência para a acupunctura e de que maneira isso poderá ter contribuído para os resultados.

Os revisores avançam também com uma quarta justificação para a ausência de um maior efeito da acupunctura verdadeira sobre a acupunctura simulada: a qualidade da intervenção da acupunctura nos ensaios clínicos e a perícia dos terapeutas.

O ensaio feito na China (Li 2012 p. 408), por exemplo, levanta cautelas perante a transposição daqueles resultados para o Ocidente porque o ensaio feito naquela população teve um maior número de tratamentos. Esse mesmo ensaio, não encontrou diferenças significativas entre a acupunctura simulada e acupunctura verdadeira nas semanas após o tratamento, mas reportou diferenças nas semanas seguintes a favor da acupunctura verdadeira, algo que vai no sentido oposto da conclusão desta revisão.

Um outro factor de viés mencionado prende-se também com a participação de alguns dos revisores em alguns dos ensaios clínicos incluídos na análise. Da mesma forma, todos têm afiliações com centros de investigação de terapias não convencionais.

Conclusão

Uma boa parte dos ensaios que tivemos a oportunidade de consultar é cautelosa nas conclusões que se podem retirar daqueles resultados, mesmo quando reportam resultados positivos para acupunctura. Todos eles indicam a possibilidade de viés que podem justificar os resultados modestos da acupunctura, quando eles existem. A nosso ver, essas pequenas diferenças nos resultados, aliadas à falta de rigor em alguns ensaios, a incapacidade de assegurar os controlos sobre efeitos placebo, a dificuldade em assegurar objectividade dos resultados apresentados, a própria condição sujeita a tantos outros factores que poderão ter impacto ou não sobre os pacientes, reforça o nosso cepticismo sobre a acupunctura.

Há, no entanto, uma diferença considerável perante a nossa posição inicial, anterior à análise desta revisão. Estamos convencidos que os próprios investigadores em acupunctura, se aceitam que a avaliação de uma terapia deve ser feita com base em rigor e na ciência, aproximam-se da nossa posição. Não somos só nós que somos cépticos perante a acupunctura – muito embora a conclusão desta revisão seja favorável à acupunctura. As questões levantadas durante a discussão dos resultados, apontam para mais dúvidas que certezas. E de todos os ensaios que observámos, nenhum deles faz alusão às teorias de chi ou qi, a meridianos ou qualquer outra filosofia pré-científica.

O nosso cepticismo confirma-se.

 

Acupunctura e o relatório da OMS

A propósito da entrevista a David Marçal na Sábado, gerou-se uma pequena discussão na página da COMCEPT no Facebook. O desagrado perante as afirmações de Marçal sobre a acupunctura, levou a que alguém trouxesse à discussão um relatório da OMS como fonte de autoridade sobre a validade da acupunctura como terapia. 

Imediatamente a seguir, um leitor enviou-nos um email a dar-nos conta que os serviços de saúde do Instituto Superior Técnico “contam com uma nova valência: Acupuntura”

Para justificar a opção, indicam que a “OMS (Organização Mundial de Saúde) reconhece os benefícios desta medicina tradicional chinesa como complemento à medicina convencional, nomeadamente em situações de ansiedade, alergias, enxaquecas, depressão, entre outras.”

De todas as terapias não convencionais, a acupunctura é aquela que reúne mais adesão e em geral, até entre os cépticos há muitos que acham que a validade desta terapia é insuspeita. Geralmente, os argumentos em torno dos alegados benefícios e eficácia à volta da acupunctura centram-se na sua antiguidade e no facto de ser utilizada por médicos “convencionais”; muitos contam a sua experiência pessoal e frequentemente essas experiências passaram pela electro-acupunctura – que deveria ser analisada em separado. 

O argumento da autoridade da OMS, sem qualquer sentido crítico, não é novidade. Os homeopatas também recorrem frequentemente ao reconhecimento da Homeopatia pela organização para justificar que a terapia funciona. 

Mas o que diz exactamente este relatório da OMS? É a prova final que nós cépticos estamos errados e que deveríamos confiar cegamente em qualquer pessoa armada de agulhas?

© Kyle Hunter (= original uploader Kphunter at en.wikipedia)

© Kyle Hunter (= original uploader Kphunter at en.wikipedia)

O relatório, intitulado Acupuncture: Review and Analysis of Reports on Controlled Clinical Trials foi publicado em 2002 e os dados que avalia reportam até 1999. 

Os objectivos do relatório são claros logo nas primeiras páginas. [pag.2] O relatório fornece uma revisão dos estudos clínicos com vista ao fortalecimento e promoção do uso apropriado da acupunctura nos sistemas de saúde no mundo. Não se propõe a analisar objectivamente os resultados desses estudos clínicos e nada no relatório indica que seguiu os processos normais de revisão pelos pares. 

O termo acupunctura é usado num sentido amplo, não se fazendo qualquer distinção, por exemplo, entre acupunctura (a inserção de agulhas filiformes na pele) e electro-acupunctura. É aliás uma panóplia de várias técnicas: moxibustão, acupunctura a laser, auriculoterapia, etc.  [pag. 3]

Esta amalgama é algo bastante frequente nos estudos de acupunctura e que são por isso seriamente criticados por se misturarem uma quantidade de técnicas. O caso mais flagrante é a electro-acupunctura que possui alguma plausibilidade, sendo comparável à TENS (estímulo eléctrico dos nervos), mas que é sempre definida como a tal terapia milenar e holística.

No relatório faz-se a alusão às dificuldades de avaliar devidamente os efeitos da acupunctura recorrendo a “falsa acupunctura” ou “acupunctura-placebo.” Como se trata de aplicar agulhas na pele, é complicado encontrar uma solução que crie na pessoa a ilusão da aplicação da agulha. Uma das possibilidades é inserir as agulhas em locais não considerados pontos de acupunctura, ou então, inserir agulha superficialmente.

Foram essas dificuldades que levaram um grupo de investigadores, já em 2009, a desenvolver uma agulha retrátil que cria a ilusão de inserção sem de facto penetrar na pele. Esta agulha foi criada especialmente para ser utilizada nos estudos clínicos e avaliar até que ponto o efeito da acupunctura é efeito terapêutico ou apenas resultante de todo o ritual que envolve a penetração das agulhas na pele. Obviamente, os estudos feitos com este tipo de placebo não estão contemplados no relatório, já que este foi publicado antes do seu desenvolvimento. [1]

Qualquer uma destas técnicas levanta problemas porque a pessoa que está a aplicar a agulha sabe sempre que está a usar “falsa acupunctura”.

O relatório da OMS, é, no entanto, explícito a indicar que o uso deste tipo de estudos clínicos de eficácia não é bem recebido na China, porque tanto os pacientes estão bem cientes do que é acupunctura e porque os acunpunctores tão de tal maneira convencidos da sua eficácia que consideram que uma avaliação deste tipo não é ética:  

Various “sham” or “placebo” acupuncture procedures have been designed, but they are not easy to perform in countries such as China where acupuncture is widely used. In these countries, most patients know a great deal about acupuncture, including the special sensation that should be felt after insertion or during manipulation of the needle. Moreover, acupuncturists consider these procedures unethical because they are already convinced that acupuncture is effective. [pags. 3/4]

Quais foram os estudos utilizados para avaliar a eficácia da acupunctura?

  • Estudos aleatórios (a maioria com “acupuntura falsa” ou “terapia convencional” como controlo com um número adequado de pacientes observado. 
  • Estudos não aleatórios (comparação de grupos) com um número adequado de pacientes observados e condições comparadas antes do tratamento. 

Numa revisão sistemática, por exemplo, procura-se sempre recorrer aos melhores estudos e com o mais alto nível de rigor. O uso de grupos não aleatórios, permite que haja uma selecção consciente ou inconsciente das pessoas que melhor possam responder a um determinado tratamento. É uma técnica condenável nos estudos clínicos feitos pela Indústria farmacêutica, onde um medicamento é dado a um grupo com melhores condições socio-económicas, com menos problemas de saúde e mais probabilidade de recuperação. 

Neste relatório da OMS os autores indicam que a acupunctura falsa – ou seja, aplicada em pontos que não os correctos só pode indicar que aqueles pontos não são os correctos. E acrescentam que os estudos com recurso a “acupunctura-placebo” cujos resultados foram positivos, ou seja, em que a acupunctura verdadeira é superior à falsa, provam que a acupunctura é eficaz. Os resultados negativos, onde não existem diferença significativa entre a acupunctura verdadeira e acupunctura-placebo, não podem ser tomados como negação da eficácia da acupuntura. Logo, esses estudos não foram incluídos neste relatório:

(..) Positive results from such trials, which revealed that genuine acupuncture is superior to sham acupuncture with statistical significance, provide evidence showing the effectiveness of acupuncture treatment. On the other hand, negative results from such trials, in which both the genuine and sham acupuncture showed considerable therapeutic effects with no significant difference between them, can hardly be taken as evidence negating the effectiveness of acupuncture. (…) Therefore, these reports are generally not included in this review. [pag.7]

A não publicação de todos os resultados é o grande problema da medicina actual. A Indústria farmacêutica faz os possíveis para esconder resultados que são menos favoráveis aos seus medicamentos. Aqui, no relatório opta-se por simplesmente por dizer taxativamente que os resultados negativos não contribuem em nada para nos informar sobre a eficácia do tratamento, logo apenas os resultados favoráveis à acupunctura são aceites. Significa que este relatório, tal como indicado nos objectivos, não é uma análise objectiva, é simplesmente propaganda para promoção do uso da acupunctura. 

Os estudos analisados, numa grande maioria, foram executados sem recurso a grupo de controle com placebo e os resultados negativos foram eliminados da análise. Então a menção sucessiva de provas da eficácia da acupunctura ao longo de todo o relatório é o resultado de quê? No final do relatório encontramos uma lista resumindo os estudos que foram usados para declarar a eficácia da acupunctura para várias condições: São numa grande maioria comparações entre grupos que ou receberam “tratamento convencional”, por vezes sem especificação desse tratamento ou não receberam qualquer tratamento.

A grande maioria dos estudos que serviram de base para a avaliação da OMS têm origem na China, onde existe claramente pressão cultural para publicar estudos favoráveis à prática. Esta publicação constante de estudos positivos não é exclusiva do Oriente, mas deveria ser tomada em conta.[2]

Continuando na linha de promoção da acupunctura, o relatório vai enumerando as condições clínicas para as quais a acupunctura é benéfica segundo os autores [pág. 7]:

  1. Doenças, sintomas ou condições para as quais foi provado que a acupunctura é eficaz
  2. Doenças, sintomas ou condições para as quais foram encontrados efeitos terapêutico mas que necessitam de mais avaliação.
  3. Doenças, sintomas ou condições para as quais existem apenas estudos clínicos individuais indicando efeitos terapêuticos, mas para os quais poder-se-á usar a acupunctura porque tratamentos ou terapias convencionais são difíceis.
  4. Doenças, sintomas ou condições para as quais a acupunctura pode ser usada desde que o praticante possua conhecimento médico moderno e equipamento de monitorização adequado.

Tendo em conta que não sabemos, na verdade, quais as doenças, sintomas ou condições para as quais a acupunctura foi provada eficaz – o que se nota é a total ausência, por exemplo, das condições para as quais a acupunctura não demonstrou ser eficaz. E embora haja menção das limitações da acupunctura, nunca se enumera as condições para as quais ela não é recomendada.

Igualmente ausente do relatório, o que não é surpreendente, já que o relatório é um texto de promoção da acupunctura, são os riscos inerentes à prática.[3] Uma prática igualmente condenável da Indústria farmacêutica.

E curiosamente, existe um estudo publicado em 2010 pela Organização Mundial de Saúde que nos elucida sobre os riscos associados à acupunctura apenas na China. [4] Esses riscos incluem colapso do pulmão, tamponamento cardíaco, infecções, hemorragias, lesões na coluna vertebral entre outros. Embora em número inferior aos riscos com outros tratamentos, afirmar que não existem riscos associados à acupunctura como na publicidade em baixo, é incorrecto.

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Anúncio a uma clínica que promove a acupunctura como uma panaceia sem quaisquer riscos

Não deixa de ser surpreendente que quando alguém ousa criticar uma terapêutica não convencional, há sempre uma voz que se apressa em mencionar os males da Indústria Farmacêutica. Não que isso seja um argumento por si só. Como o Ben Goldacre diz, “Lá porque existem problemas com a engenharia dos aviões isto não significa que os tapetes voadores realmente voem”. Gostava, no entanto, de ver alguma consistência nas críticas. Se se critica a Indústria Farmacêutica por esconder resultados negativos ou manipular dados, também se deve criticar os proponentes destas terapias quando obviamente fazem o mesmo.

 

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1 Developing and validating a sham acupuncture needle. 

2 Do certain countries produce only positive results? A systematic review of controlled trials.

Acupuncture: does it alleviate pain and are there serious risks? A review of reviews.

Acupuncture-related adverse events: a systematic review of the Chinese literature

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Acupunctura: Uma prática milenar?

A evolução da prática da Acupunctura ao longo dos últimos séculos: Da prática de sangria à prática gentil, milenar e holística.

No último post falámos sobre as origens da acupunctura e como esta prática pode ter origem numa concepção do corpo, da doença e entendimento do universo muito próximas àquelas que percorreram toda a Antiguidade mediterrânica  e medievalidade europeia.

RHYNE, Willem ten (1647-1700). Dissertatio de arthritide: Mantissa schematica: De acupunctura: et orationes tres, I. De chymiae ac botaniae antiquitate & dignitate: II. De physiognomia: III. De monstris. London: R. Chiswell, 1683. [SGC RBK R.91]

RHYNE, Willem ten Dissertatio de arthritide[…]: De acupunctura:[…] London: R. Chiswell, 1683. [SGC RBK R.91]

A Acupunctura desenvolveu-se ao longo do segundo milénio na China ao lado de outras práticas, como o uso de ervas medicinais, dietas e moxabustão. Como a prática de dissecação era proibida, esta prática sobreviveu sem um real conhecimento anatómico.[1]

Durante a Dinastia Ming (1368-1644) foi publicado o Compêndio de Acupunctura e Moxabustão. Nele estão descritos um conjunto de 365 pontos de acupunctura que, de acordo com A. White e E. Ernst, são usados ainda hoje na actualidade. [1] No entanto, David Ramey refere que os textos antigos não nos dão indicações precisas da localização dos pontos de acupunctura. [2]

Durante o século XVII, o interesse pela acupunctura sofreu um considerável declínio. A administração de ervas medicinais e cauterização, pelo contrário, parecem ter sido as práticas médicas mais generalizadas.  A acupunctura ficou relegada para a prática de “rua”, feita por homens e mulheres iletrados, praticamente sem treino. [1] [3]

É no final desse mesmo século que  Willem ten Ryhne, um holandês ao serviço da Companhia Holandesa das Índias Ocidentais (WIC) no Japão, escreve aquele que terá sido o primeiro tratado europeu sobre acupunctura, Dissertatio de Arthritide: Mantissa Schematica: De Acupunctura: Et Orationes Tres, publicado em  1683. Ten Ryhne terá sido também o responsável por ter cunhado o termo acupunctura. [4]

Apesar de não descrever a filosofia que estava por detrás da prática, ten Rhyne descreve a prática de “picar com uma agulha”, por vezes gentilmente, outras com o auxílio de um martelo. Também faz a identificação dos pontos de acupunctura e identifica os pontos e as linhas que os unem como veias. [4] (No texto em hyperlink, esta identificação é assumida como um erro da parte de ten Rhyne)

Na China, durante o século XIX, os avanços da medicina fizeram relegar as práticas tradicionais para o campo da superstição. Em 1822 um édito do Imperador Daoguang (1782-1850) baniu a prática e o ensino da acupunctura da Academia médica Imperial, sendo a prática considerada uma barreira ao progresso da medicina. [1]  O mesmo acontecerá no Japão em 1875. No ano 1929, a China criminalizou a prática. [1] [3] [6] [8]

Durante o período entre 1927-36, são praticamente inexistentes as menções a “medicina” tradicional chinesa e não são publicados quaisquer artigos sobre acupunctura nas revistas científicas. [2]

Nos anos 30, um pediatra chinês, Cheng Dan’an (1899-1957) tendo estudado no Japão, propôs a recuperação da terapia de agulhas porque a sua acção poderia ser explicada pela neurologia. Tendo como base os conhecimento de anatomia e fisiologia, reposicionou os pontos de modo a fazê-los coincidir com as vias nervosas e a desviá-los das veias, onde anteriormente teriam sido usados para as sangrias. [3] [7] [8] [9] [10]

RHYNE, Willem ten Dissertatio de arthritide[…]: De acupunctura:[…] London: R. Chiswell, 1683. L0029014

Cheng Dan’an também é responsável pela introdução de um novo tipo de agulha que irá substituir os modelos anteriores. Em vez das agulhas grossas, a prática desta terapia usará, exclusivamente, o uso das agulhas filiformes que hoje associamos à acupunctura contemporânea. [7] [8]

A reforma de Cheng Dan’an será um sucesso. A  escola de acupunctura que Dan’an fundou na China e os seus 3 livros sobre o tema permanecerão uma referência para a prática da acupunctura até hoje. Dan’an serviu nos comités nacionais com intuito de introduzir reformas na educação e política médica após a Revolução Comunista em 1949. [3] [9]

Em 1950 Cheng Dan’an terá abandonado a ideia da eficácia funcionar apenas através dos nervos, tendo atribuido a eficácia ao poder do Qi e ao estímulo dos nervos. [9]

É no seguimento da Revolução Comunista em 1949 e à tentativa ideológica de ressuscitar uma prática nacional capaz de providenciar um sistema de saúde barato para grande parte da população que a Medicina Tradicional Chinesa, incorporando agora a acupunctura reformada por Dan’an, ganha um verdadeiro fôlego. [1] [3] [5] [6]

Numa nota curiosa, a acupunctura auricular (feita exclusivamente na orelha) foi inventada por um francês em 1957. [11]

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No Ocidente

Durante o século XIX na Europa houve algumas tentativas de aliar o mecanismo da acupunctura com as descobertas científicas da época, substituindo-se o conceito oriental de Qi com a electricidade no corpo. Ainda no século XIX a Acupunctura continuou a gerar bastante curiosidade no mundo ocidental, chegando a ser publicado em 1836 na Lancet um estudo sobre a eficácia do tratamento.  No entanto, pouco depois o interesse pela prática diminui, provavelmente como reflexo de algum preconceito em relação à China durante as guerras do Ópio. [5]

É só após a visita à China feita por Henry Kissinger em 1971, como preparação para a visita histórica de Nixon,  que a acupunctura merece uma atenção séria no mundo ocidental. Um dos jornalistas que acompanhava a comitiva, James Reston sofreu um ataque de apendicite durante a visita, sendo obrigado a recorrer a cirurgia no hospital Anti-imperial em Pequim. Após a operação, tendo ainda dores, foi tratado com acupunctura, “que teve o efeito de distrair a atenção de Reston do abdómen para o local onde estava a ser inserida a agulha”. A experiência foi relatada num artigo publicado pelo New York Times a 26 de Julho de 1971. [5] [12]

A leitura que se fez do artigo em questão provocou uma verdadeira onda de curiosidade e enganos que se prolongam até aos nossos dias. Notícias de cirurgias feitas usando apenas acupunctura em substituição de anestesia começaram a ser recorrentes. Estes feitos, credibilizados por relatos feitos por médicos norte-americanos, tiveram um efeito muito positivo e imediato na popularização da acupunctura nos Estados Unidos. [5] [13]

Crédito: Dr. Rosenfeld

Cirurgia usando anestesia com acupunctura.
Crédito: Dr. Rosenfeld

Gradualmente começou a ser notório que os relatos e os vídeos que demonstravam pacientes a serem operados com recurso a acupunctura como anestesia eram o resultado de observações ingénuas de médicos e observadores ocidentais não habituados à manipulação e à propaganda política. [5] [14] [15] Não obstante, é possível ainda hoje encontrar vários relatos acríticos e publicidade sem fundamento sobre a existência da “anestesia feita por acupunctura”.

A popularidade da Acupunctura está ligada também ao clima dos anos 60 e 70 – a ideologia hippie, ao novo culto pelo oriente, a ressurreição da mística oriental, do oculto e também uma profunda imersão no pensamento pós-moderno que tende a ver a ciência como apenas um discurso sobre realidade como todos os outros. [7b]

 Conclusão

A Acupunctura, tal como a conhecemos na actualidade, está longe de ser uma terapia milenar. Aparenta, no entanto, ter uma origem nas concepções vitalistas que percorreram todo o globo desde o Neolítico. Nascida dos conceitos da astromedicina e englobando a prática das sangrias, sofreu uma grande transformação durante o século XX e permanece ainda hoje envolta em equívocos.

Sobre esta evolução aqui proposta, recomendo a leitura do artigo escrito por Ben Kavoussi The Untold Story of Acupuncture

Estes dois artigos na COMCEPT debruçaram-se apenas sobre a origem e evolução desta terapia. Sobre a eficácia do tratamento, recomendo a leitura do artigo do João Coutinho, Um olhar céptico sobre a Acupunctura.

Fontes:

[1] A Brief History of Acupuncture

[2] Acupuncture Points and meridians do not exist 

[3] The Development of Modern Chinese Acupuncture and Why It Matters to Us in the West

[4] On acupuncture

[5] Trick or Treatment, “Acupuncture“, Edzard Ernst, Simon Singh

[6]  Acupuncture: A History

[7] Astrology with Needles é um excerto de um artigo que Ben Kavoussi escreveu para a revista Focus on Alternative and Complementary Therapies, 2009 com o nome “The Untold Story of Acupuncture”. O artigo completo, embora sem as devidas referências pode ser lido no blog [7b] DeQuackwatch

[8] The Acupuncture and Fasciae Fallacy

[9] Cheng Danan 

[10] Bleeding Peripheral Points

[11] History of Ear Acupuncture

[12] Now, Let Me Tell You About My Appendectomy in Peking…

[13] Questioning Dr. Isadore Rosenfeld’s China Acupuncture Story

[14] Acupuncture Anesthesia– A proclamation of Chairman Mao I

[15] Acupuncture-anesthesia-redux

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As Origens da Acupunctura

Esta é a primeira parte de um conjunto de 2 artigos dedicado à Acupunctura. Hoje falaremos do que é a Acupuctura e quais as suas origens. Na segunda parte trataremos da evolução histórica da Acupunctura até à actualidade.

No seguimento da recente regulamentação das terapias não convencionais e de alguma discussão em torno das críticas que lhe foi feita, importa conhecer cada uma destas terapias. Ao longo das próximas semanas vamos apresentar as 6 terapias alternativas que são reconhecidas pela lei portuguesa:  Acupunctura, Fitoterapia, Homeopatia, Quiropráxia, Naturopatia e Osteopatia.

O que é a Acupunctura?

A acupunctura é um sistema antigo de medicina que assenta no princípio que a saúde e o bem-estar estão relacionados com a fluidez da força vital (Qi) no corpo humano. Considera-se que o bloqueio dos meridianos pelo qual flui o Qi  provoca a doença. A técnica consiste em inserir agulhas sobre determinados pontos ao longo dos meridianos para remover bloqueios e encorajar a fluidez da força vital. [1]

Autoria: L. Abrantes

Esta é a visão mais corrente sobre a Acupunctura. Mas nem todos os aqueles que praticam acupunctura advogam a existência da força vital ou mencionam sequer os meridianos.  Por exemplo, a Sociedade Portuguesa médica de Acupunctura, no seu site, refere

“A Acupunctura é uma técnica que utiliza a capacidade natural do corpo de retornar à normalidade.
Os efeitos terapêuticos da Acupunctura são obtidos quando, através da inserção de agulhas sólidas e extremamente finas nos tecidos (normalmente a pele os músculos), o seu médico consegue modular o funcionamento do Sistema Nervoso, do Sistema Endócrino, do Sistema Imunitário e das glândulas exócrinas.

As Origens

A Acupunctura reclama o estatuto de prática medicinal mais antiga do mundo ainda em prática no mundo actual. No entanto, as origens desta terapêutica não são claras.

Um manuscrito datado de 168 a.C. encontrado nos túmulos de Mawangdui nos anos 70 espelha a medicina que era praticada durante os séculos III-II a.C na China. São várias as terapias e conceitos mencionadas nesses textos, desde massagem, moxabustão* e dietas. Não há, no entanto, qualquer referência à prática de acupunctura. [2]

A primeira referência escrita, embora indirecta, à acupunctura surge num texto datado de 90 a.C. [2] O cronista Sima Qian (145-87 a.C) descreve um julgamento em que um indíviduo é acusado de má conduta por utilizar uma tecnica desconhecida pela qual conseguia manipular o Qi e afectar as influências maléficas que tinham entrado no corpo. [3]

Apesar da dificuldade em situar a origem da prática, parece ser consensual que outras práticas terapêuticas antecederam a acupunctura, tendo influenciado decisivamente o desenvolvimento dela: a cauterização, a punção** e flebotomia (sangria). [2]

A descoberta de corpos mumificados nos quais são visíveis tatuagens terapêuticas, como aquelas do Homem do Gelo, e outra múmias pré-históricas descobertas na Sibéria e no Perú, vieram acrescentar novos dados à história da acupunctura. Estas tatuagens que decoram o corpo destes homens parecem ter um fundamento comum. E por estarem localizadas próximos de pontos tradicionalmente associados à acupunctura, levaram alguns investigadores a considerar que estas tatuagens neolíticas precedem a acupunctura e levantam mesmo a hipótese desta prática ser mais antiga e ter tido uma origem mais abrangente (não ser exclusiva do Oriente) do que aquela que inicialmente se acreditava.  [4] [5]

Os 9 instrumentos descritos no Cânone do Imperador Amarelo - retirado do SBM

Os 9 instrumentos descritos no Cânone do Imperador Amarelo – Imagem retirada do SBM [6]

Estas tatuagens, semelhantes aquelas que ainda subsistem, por exemplo, no Tibete, onde são associadas à punção com agulhas e à administração de ervas medicinais, aparentam estar relacionadas com a tentativa de manter o equilíbrio entre o mundo natural e o mundo espiritual. [4]

É provável que o conjunto destas práticas, especialmente a sangria seja a base que dará dar origem à acupunctura num longo processo de sistematização de conceitos e principíos filosóficos. A sustentar esta proposta, estão as “agulhas” que foram encontradas nos sítios arqueológicos – sempre agulhas grossas – e os instrumentos referenciados no Cânone do Imperador Amarelo que são consistentes com a prática da punção e indução de sangramento, tal como foi praticada ao longo de um milénio na Europa.  [2] [4] [6]

Igualmente a sustentar a origem da acupunctura na prática da sangria está o facto da ideia principal da teoria de doença no pensamento chinês antes do século XX ser o sistema vascular, ou seja, os meridianos e não os pontos de acupunctura como na actualidade. [2]

[Sobre estas alterações falaremos numa segunda parte ainda a publicar].

Conceitos e Filosofia

Em diferentes culturas e tradições da Antiguidade, a prática da punção aparenta estar ligada também à fluidez daquilo que é considerado a força vital (adquirindo vários nomes, conforme a cultura – Qi (China) Prana (Indía), pneuma (Grécia). [4]

A digestão extrai o Qi da comida e da bebida. Ao mesmo tempo, a respiração extrai o Qi do ar. Estas duas formas de Qi concentram-se no sangue do corpo dos seres vivos e é a qualidade e o equilíbrio deste elemento que determina a saúde. [4] De notar que apesar da tradução mais frequente para Qi ser “energia”, parece ser evidente que o conceito não está relacionado com a ideia de energia no Ocidente. O caractere que representa Qi é traduzido literalmente por “vapor que sai da comida” [2]

Acreditava-se, assim, que o Qi acompanhava o Sol no seu percurso anual pelo globo celeste e circulava numa rede de 12 canais primários (no século XX estes canais serão apelidados de meridianos pelo francês George Soulié). E assim no céu, como na terra, esta imagem reflectia-se no corpo humano. A crença numa correlação cosmológica entre as Casas do Zoodíaco chinês e as vias do corpo estão relacionadas com a concepção do Homem como um micro-cosmos que imita o macrocosmos. Este epistema é transversal ao mundo antigo, desde o mediterrâneo ao norte da Europa. [4]

Zodíaco Chinês - imagem retirada do artigo no SBM [6]

Zodíaco Chinês – imagem retirada do artigo no SBM [6]

Estas vias imaginárias corriam o corpo humano da cabeça aos pés e interligavam cerca de 360 pontos na pele (O número varia entre 360 e 365) . Nesta concepção, cada parte do corpo correspondia a uma das casa do zodíaco chinês que consiste em 12 divisões de 2 horas (30°). [4]

É esta ligação entre o corpo do ser humano e o cosmos – na concepção geocentrica – que faz com que até ao século XVII, os Europeus tenham baseado a prática da medicina (fundamentalmente as sangrias e purgas) em torno de datas específicas no calendário. Para tal, recorriam a tabelas de efémerides astronómicas para localizar alinhamentos, e conjunções astrológicas de forma a decidir qual o momento mais auspicioso para a prática médica.[4]

É provável que tenha sido este mesmo princípio que esteja na origem dos meridianos na Acupunctura. Os textos Zhenjiu Dacheng e outros textos pre-científicos centram-se mais nos céus e na astronomia que na anatomia humana. São manuais onde a Astrologia e a medicina se cruzam. É uma das razões pela qual as designações dos meridianos principais representam a posição angular do sol. [6]

Tabela comparativa entre a astromedicina muçulmana e medieval e a teoria de acupunctura traditional. Por exemplo: LU7, um ponto no meridiano dos pulmões é o ponto comando para a cabeça e pescoço; LI4, um ponto importante para o meridiano do Intestino grosso controla a cara e a garganta; O meridiano dos rins controla os genitais; SP4 no meridiano do Baço é usado para maleitas do peito, seios e estômago. [Tradução da descrição da Tabela no artigo do Science-Based Medicine]
Western Zodiacs
Degrees
Regions – Organs
Chinese Zodiacs
Hours
Meridians  Organs
Aries
0°-30°
Head
Tiger
3AM-5AM
Lung
Taurus
30°-60°
Neck , throat
Rabbit
5AM-7AM
Large Intestine
Gemini
60°-90°
Lungs, arms, shoulders
Dragon
7AM-9 AM
Stomach
Cancer
90°-120°
Chest, breasts, stomach
Snake
9AM-11AM
Spleen
Leo
120°-150°
Heart, upper back
Horse
11AM-1PM
Heart
Virgo
150°-180°
Abdomen, digestive system
Sheep
1PM-3PM
Small Intestine
Libra
180°-210°
Kidneys, lumbar region
Monkey
3PM-5PM
Bladder
Scorpio
210°-240°
Genitals
Rooster
5PM-7PM
Kidney
Sagittarius
240°-270°
Hips, thighs
Dog
7PM-9PM
Pericardium
Capricorn
270°-300°
Knees, bones
Pig
9PM-11PM
San Jiao
Aquarius
300°-330°
Calves, shins, ankles
Rat
11PM-1AM
Gallbladder
Pisces
330°-360°
Feet
Ox
1AM-3AM
Liver

De acordo com Ben Kavoussi, a origem da acupunctura pode ter como princípio as mesmas correntes de pensamento que guiaram o desenvolvimento da prática médica ao longo de toda a Idade Média na medievalidade europeia e no mundo islâmico. Nomeadamente, na prática de sangrias e nos conceitos de astromedicina e de noções de equilíbrio capazes de assegurar a saúde . Existem evidências de fragmentos do texto de Avicenna e outros textos persas e árabes terem sido traduzidos durante a Dinastia Yuan (1271-1368). [4]

Parece assim evidente que a prática nos últimos dois milénios e até ao século XX é muito diferente daquela que é praticada na actualidade. Mas sobre isso, falaremos no próximo post.

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Glossário

*Moxabustão- Aplicação de Moxa na pele. Cone, bastonete ou mecha de cotão ou algodão com substâncias que são queimadas e usadas com fins terapêuticos na medicina tradicional chinesa, nomeadamente. através da cauterização da pele.

** Punção –  Introdução de instrumento pontiagudo numa cavidade ou tecido para recolha de material, para retirar líquido ou para introduzir uma substância (ex.: punção lombar). (Priberam)

Fontes:

[1] Trick or TreatmentEdzard Ernst, Simon Singh

[2]  Acupuncture: A History

[3] Points in time: Some reflections upon the origins of Acupucture

[4] Astrology with Needles é um excerto de um artigo que Ben Kavoussi escreveu para a revista Focus on Alternative and Complementary Therapies, 2009 com o nomeThe Untold Story of Acupuncture”. O artigo completo, embora sem as devidas referências pode ser lido no blog DeQuackwatch

[5] A medical report from the stone age?

[6] The Acupuncture and Fasciae Fallacy

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Rapidinhas da semana – 17 de Junho

Como sempre (que é possível), ao Domingo, cá ficam algumas notícias em formato “rapidinha”:

  • O Council of Ex-Muslims of Britain denuncia a sentença a que foi condenado Alex Aan, na Indonésia, por ter afirmado na sua página de Facebook “Deus não existe” e apela para que se escrevam cartas de protesto às autoridades indonésias. Alex foi considerado culpado de “deliberadamente difundir informação que incita ao ódio religioso” e de “causar ansiedade à comunidade e manchar o Islão”.
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    Edmar Santos de Araújo, conhecido como “Pai Bruno de Pombagira”, preso no Rio de Janeiro (Foto: Fernando Quevedo / O Globo)

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  • No Brasil foi preso um “pai-de-santo” que dizia poder “trazer o amor de volta em 3 horas” por uns módicos pagamentos, claro está. Quando não era alcançado o resultado pretendido, pedia mais dinheiro…bem, não ele, os demónios! Esperemos que, ao contrário deste caso, lhe seja feita a devida justiça.
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  • A Skeptical Inquirer publica um texto de Joe Nickel, ondeeste descreve as suas impressões sobre a Medicina Tradicional Chinesa após uma visita à China em 2010, para além de falar na sua origem filosófica. Podem também ler mais sobre este tema nesta secção, neste post e neste outro.
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  • Ludwig Krippal, no blog Que Treta!, faz uma sagaz análise à polémica gerada em torno do estudo médico que foi feito com alunos da Casa Pia de Lisboa alimentada por uma reportagem da RTP, cheia de falso alarmismo e pseudo-ciência.
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  • O Carlos Oliveira, no Astro PT, explica mais uma fraude pseudo-científica: as “misteriosas” esferas de Klerksdorp. Uma curiosidade geológica transformada em mistério extraterrestre por quem quer lucrar com a ignorância.
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  • Também no Astro PT podemos conhecer a história de Erich von Daniken, um vigarista suíço que foi já condenado por fraude, mas que continua a publicar e vender livros com histórias fantásticas (e falsas!) sobre alianças entre civilizações antigas e extraterrestres. Histórias essas que ele mesmo já admitiu ser falsas em diversas entrevistas, mas que continua a difundir! Um claro caso de procura de lucros com base em mentiras, mas que ainda assim continua a subsistir e tem até copycats.
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  • O blog Kungfuhobbit propõe-nos os 10 mandamentos do Bom Pensamento (em alternativa ao chamado Pensamento Crítico).
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  • Recomendamos também esta infografia que, de um modo claro e muito apelativo visualmente, explica como a vacinação, para além de salvar vidas, também poupa muito dinheiro.
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Boas leituras!